Küresel Sağlığı Yıkmak: Gates Vakfı ve Aşı İşi

Bill & Melinda Gates Vakfı’na (BMGF) yönelik son eleştiriler, ‘hayırsever kapitalizmin’ halk sağlığı üzerindeki kötü etkilerini değişen derecelerde kabul etmektedir (Aschoff, 2016; McGoey, 2015). Ancak bu etkiler tipik olarak, yanlış yönlendirilmiş iyi niyetin kasıtsız sonuçları olarak tasvir edilir. Milyarderlerin iyi niyetli olduğu, ancak sağlık krizlerine yönelik piyasa temelli çözümlerin doğasında var olan sınırlamaları fark edemeyecek kadar saf oldukları öne sürülür.

Bill Gates ve benzerlerinin, ne istediklerini ve buna en iyi nasıl ulaşacaklarını bilen, son derece sofistike kapitalistler olduğunu varsaymak daha gerçekçidir. Eleştirmenler, BMGF’nin vaat ettiği halk sağlığı mucizelerini gerçekleştirmede başarısız olduğuna işaret etmekte haklı olsalar da, bu argüman çizgisi asıl meseleyi ıskalıyor olabilir. BMGF hayat kurtarmakla muhtemelen hiç ilgilenmiyordur; asıl amacı, Batı kapitalizmi adına dünya çapındaki pazarları genişletmek ve ticareti kolaylaştırmaktır. Vakfın kurumsal kapitalizmin uygulamalarını ve örgütsel normlarını benimsemesi ne tesadüfi ne de yanlış yönlendirilmiştir; bu, halk sağlığı alanına ‘yıkıcı inovasyonu’ getirmeye yönelik kasıtlı bir stratejinin merkezinde yer alır.

Yıkıcı inovasyon kavramı, 1990’ların sonlarında, Sovyetler Birliği’nin çöküşüyle özgürleşen küresel sermayenin, yenilerine yer açmak için eski tekelleri yıkmaya giriştiği bir dönemde yönetim teorisine girmiştir (Lepore, 2014). Terim, girişimciler için pohpohlayıcıdır çünkü cesur, özgün düşünceyi çağrıştırır, ancak gerçekte kapitalizmin kendisi kadar eski bir süreci tanımlar: daha da kârlı yeniliklere yer açmak için mevcut sistemlerin ve normların az çok acımasızca yeniden yapılandırılması.

Başlangıçta ileri teknoloji girişimleriyle ilişkilendirilen bu kavram, kısa sürede iş ideolojisinin merkezi hâline geldi ve günümüzde her sektördeki neoliberal ‘reformlara’ uygulanmaktadır: otomasyon ve dijital dış kaynak kullanımıyla mümkün kılınan işgücü azaltımları, devlet okullarının özelleştirilmesini hedefleyen sendika karşıtı önlemler, sağlık haklarının yerine özel sağlık sigortası piyasalarının ikame edilmesi vb. Yeni zengin hayırsever kapitalistler, doğal olarak, hayır işlerine tanıdık iş uygulamalarını dayatmaya meyilliydiler; dolayısıyla ‘yıkım’ (disruption), hayırseverlik alanının tamamında bir parola ve yol gösterici ilke hâline geldi. Kötü şöhretli rekabet karşıtı iş uygulamalarıyla dünyanın en zengin insanı hâline gelen Bill Gates için (Gavil ve First, 2014), halk sağlığı alanı, yıkıcı stratejilerle daha fazla deney yapmak için küresel bir laboratuvar sundu.

Aşılar ve İlâç Sektörü

BMGF’nin yıkıcılık tarzı hiçbir yerde Bill Gates’in özel olarak odaklandığı ve tarihsel olarak vakfının ana iş kolu olan aşılar alanından daha belirgin görülmez. Gates kontrolündeki aşı konsorsiyumu GAVI’nin CEO’su Seth Berkeley, bir ilâç girişimcileri konferansında “GAVI yıkıcı bir araçtır,” diye konuştuğunda, yalnızca yönetim jargonunu tekrarlamıyordu. Nadir bir açık sözlülük anında, Gates Vakfı’nın gerçek işini tanımlıyordu. Günümüzde, geleneksel aşı tedarik ve dağıtım sistemleri, Gates Vakfı tarafından ilâç endüstrisiyle iş birliği içinde yönlendirilen ve önemli ölçüde finanse edilen devasa kamu-özel tedarik zincirlerine hızla yerini bırakmaktadır (Gates, 2013).

Dünyanın en güçlü hayır kurumu ile alaycılığı ve suçluluğuyla kötü şöhretli Büyük İlâç Şirketleri (Big Pharma) arasındaki simbiyoz, ilâç sermayesinin özel gereksinimlerinden kaynaklanmaktadır. Yıllık gelirleri 1 trilyon ABD dolarına yaklaşmasına rağmen, sektör düşen kâr oranını tersine çevirememiştir ve kendini sürekli bir kriz hâlinde bulmaktadır. Kullanılabilir yeni moleküllerin araştırılması giderek daha çılgınca ve pahalı hâle gelmektedir (Roy, 2012). Bu arada, sektör temkinli ve malî sıkıntı içindeki müşterilerden gelir elde etmeye çalışırken reklâm maliyetleri fırlamaktadır (Dobrow, 2015).

Sektörün halkla ilişkiler uzmanları, işi toplumun yeni tedavilere yönelik amansız talebini karşılama yolunda asil bir arayış olarak çerçevelemeyi severler. Gerçekte ise Büyük İlâç Şirketleri, talebi üretir ve şekillendirir, tersi geçerli değildir. İlâç işinin doğası, kapitalizm altındaki her sektör gibi, fazlayı kârlı bir şekilde elden çıkarma ihtiyacı tarafından koşullandırılmıştır: “Potansiyel ekonomik çıktıyı emmek ve aşırı kapasiteyi önlemek için, iş çıkarları sürekli olarak sömürülecek yeni pazarlar aramalıdır...” (Wrenn, 2016, s. 63).

Piyasa baskıları, alışılmadık derecede yüksek geliştirme maliyetleri ve dar patent penceresi nedeniyle ilâç sektöründe özellikle şiddetlidir. İlâç firmaları, hisse senedi fiyatlarını yükseltmek ve bazen şaşırtıcı kâr marjları elde etmek için yıllık satışları 1 milyar ABD doları veya daha fazla olan yüksek getirili ‘satış rekortmeni (blockbuster) ilâçlara’ güvenirler (Anderson, 2014). Bununla birlikte, ABD ve AB patent korumaları, ilâç firmalarına yeni ilâçlar üzerinde 20 yıllık münhasır hak süresi tanımaktadır.

Sonuç olarak Büyük İlâç Şirketleri, sözde ‘patent uçurumu’ (patent korumasının sona ermesiyle kârlarda ani düşüş) yaklaşırken kârları en üst düzeye çıkarmak için aşırı agresif önlemler almak zorundadır. Yeni geliştirilen ilâçlar için görünürdeki pazar (yani, ilâçların tedavi etmesi amaçlanan rahatsızlıklardan fiilen muzdarip olan kişiler) hızla doygunluğa ulaşır. Ardından yeni alıcılar bulunmalı veya yaratılmalıdır. ‘Huzursuz bacak sendromu’ veya ‘kadın cinsel işlev bozukluğu’ gibi şüpheli rahatsızlıklar için tedavileri tanıtmak amacıyla milyonlarca dolarlık reklâm kampanyaları düzenlenir (Allen, 2009). Doktorlar, ilâçların onaylanmamış kullanımlar için önerilmesine izin veren endikasyon dışı reçeteler yazmaları için baskı altına alınır (Stafford, 2008). Bu etik dışı ancak teknik olarak yasal taktikler, klinik deney sonuçlarının tahrif edilmesi, yan etkiler hakkında bilgi gizlenmesi ve sağlık çalışanlarına rüşvet ödenmesi de dâhil olmak üzere geniş bir yelpazedeki suç faaliyetleriyle desteklenir (Groeger, 2014; Srinivasan, 2010b). Bu tür uygulamalar sektörde o kadar yaygındır ki, büyük para cezaları yalnızca ‘iş yapmanın maliyeti’ olarak görülür (Tozzi, 2015).

Büyük İlâç Şirketleri’nin hak ettikleri kötü şöhret, yöneticilerin ve hissedarların olağanüstü kötü niyetinden kaynaklanmamaktadır. Aksine, ilâç endüstrisinin her yönünü şekillendiren zorunluluklara verilen mantıklı bir tepkiyi yansıtır:

• Onaylanmış ‘satış rekortmeni ilâçlar’ için mümkün olan en büyük pazarlar bulunmalı, genişletilmeli ve acımasızca sömürülmelidir. Pazar (ya da pazarlar) yoksa yaratılmalıdır.

• Yeni satış rekortmenleri için yarış durmaksızın sürer ve bu yarış risklerle doludur. Yeni ilâçların hızlı ticarileştirilmesini engelleyen faktörler (örneğin güvenlik testi gereklilikleri veya ulusal düzenleyici rejimler) iyileştirilmeli, zayıflatılmalı veya aşılmalıdır.

• İlâçları pazara sunmak için gereken önemli sermaye yatırımı (yani Ar-Ge, güvenlik testleri ve pazarlama) mümkün olan her yerde azaltılmalı veya fonlanması sağlanmalıdır. Yüksek ilâç fiyatlarını destekleyen devlet ve hayır kurumlarından sağlanan sübvansiyonlar aktif bir şekilde takip edilmelidir.

• Yatırım, cazip bir risk-getiri dengesi arayışıyla aşılar gibi dünya çapında büyük pazarları hedefleyen ürünlere yönlendirilmelidir. Büyük bir nüfusu hedefleyen, şüpheli etkinliğe sahip bir ilâç, nadir bir hastalığı hedefleyen yüksek etkinlikteki bir ilâçtan daha kârlı olabilir.

Bu durum, dünyanın en yoksul milyarlarca insanının sağlığı ve refahı için ciddi sonuçlar doğurmaktadır. Büyük İlâç Şirketleri, giderek artan bir şekilde, zengin Batılı ülkelerdeki düşen satışları, büyük ölçüde henüz işlenmemiş ‘yükselen ilâç pazarlarını’ sömürerek telafi etmeye çalışmaktadır (Smedley, 2015). Dünya nüfusunun yüzde 70’i bu şekilde tanımlanan ülkelerde yaşadığından, kâr potansiyeli muazzamdır.

Güney’deki artan hasta sayısı, görünüşte tedavi edici ilâçların satışı için eşi benzeri görülmemiş bir alan sunmaktadır; buna karşılık aşılar, çok sayıda sağlıklı insana satılabildikleri için gelir vaat etmektedir. Ulusal aşılama takvimlerinde yapılacak revizyonlar, patentli aşılar için ulaşılabilir nüfusu yüz milyonlarca kişi artırabilir. Yükselen piyasaların ‘İlâç sektöründeki bir sonraki büyük büyüme motoru’ olarak görülmesine şaşmamalı (Mooraj, 2013).

Bu nedenlerle, yoksul ülkelerde yeni talep kanalları oluşturmak ticarî bir zorunluluktur. Piyasaya giriş engelleri (fiyat kontrolleri, düzenleyici rejimler, sağlık altyapısı eksikliği) yenilikçi taktiklerle aşılmalıdır. Batılı STK’lar, KÖİ’ler (kamu-özel işbirlikleri), vakıflar ve özel firmalarla kapsamlı işbirliği, hem ‘üst düzey’ pazarlarda (yani BRICS ülkeleri) hem de küresel Güney’in en yoksul uluslarında bu engelleri aşmak için gerekli görülmektedir (Badoria ve diğerleri, 2012; Levy, 2015). Dolayısıyla ‘yıkıcı inovasyon’ gerekliliği ortaya çıkar: mevcut sağlık hizmeti sunum mekanizmaları, kâr odaklı bir değer zincirine yer açmak için yeniden yapılandırılmalı veya hatta yok edilmelidir.

Başka bir açıdan bakıldığında, Güney halkları Büyük İlâç Şirketleri’nin iş stratejilerinde önemli bir yer tutar. Geliştirme tarafında maliyet kesintisi, düşen gelirlere bir çözüm olarak görülmektedir; offshoring (faaliyetleri yurtdışına taşıma) bu konuda etkili bir çare olarak öne çıkmaktadır. Bu nedenle klinik deneyler, ilâç güvenliği testlerinin nispeten ucuz, hızlı ve gevşek olduğu düşünülen yükselen piyasalara kaydırılmaktadır. GlaxoSmithKline CEO’su Jean-Pierre Garnier, bu süreci açıkça küreselleşme ile mümkün hâle gelen ‘devasa bir arbitraj’ (bir para biriminde borçlanıp getirisi daha fazla olan para birimine yatırım yaparak elde edilen gelir) olarak tanımlamıştır: “işgücü maliyetinde arbitraj, finansal maliyette arbitraj, aynı zamanda vasıflı çalışan havuzlarında ve düzenleyici ile idari engellerde arbitraj” (Petryna, 2009, s. 82).

Antropolog Adriana Petryna’ya göre, “klinik testlerin coğrafyası çarpıcı bir şekilde değişmektedir. 2005 yılında tüm deneylerin yüzde 40’ı yükselen piyasalarda gerçekleştirilmektedir, oysa bu oran 1991’de yüzde 10’du” (Petryna, 2009, s. 13). 2011 yılında Hindistan’da İngiliz, Amerikan ve Avrupalı firmalar adına yürütülen en az 1.600 klinik deneye 150.000’den fazla kişi katılmıştı (Buncombe ve Lakhani, 2011). Ar-Ge faaliyetlerinin yurtdışına taşınması artık küresel Güney’de o kadar yaygındır ki, klinik deneyler ‘sağlık hizmeti sunumunun normal bir parçası’ olarak kabul edilmektedir (Petryna, 2007, s. 22). Bir Güney Afrika gazetesi şu belirlemede bulunmuştur: “Biz ilâç üreticileri için kobayız” (Child, 2013).

Böylece ilâç sektörünün zorunlulukları, Güney halklarının başına bin belayı aynı anda sarmıştır. BMGF’nin müdahaleleri, sektör için işte bu bağlamda kritik öneme sahiptir. Dünya çapındaki örgütlenmesi, kaynakları ve nüfuzuyla BMGF, Büyük İlâç Şirketleri, küresel sağlık bürokrasisi ve devlet sağlık bakanlıkları arasında kârlı bağlantılar kurmak için ideal bir konumdadır. BMGF kendisinin Seattle’daki 500 milyon dolarlık genel merkezinden Afrika ve Güney Asya’nın en yoksul köylerine kadar uzanan bir ‘ilâç değer zinciri’nde temel bir halka olarak işlev görmektedir.

Gates Vakfı Sahneye Çıkıyor

Gates Vakfı’nın ilâç endüstrisiyle bağları yakın, karmaşık ve geçmişe dayalıdır. Kuruluşundan kısa süre sonra BMGF, Merck & Co., Pfizer Inc., Johnson & Johnson ve GlaxoSmithKline dâhil olmak üzere ilâç şirketlerine 205 milyon ABD doları yatırım yapmıştır (Colorni, 2013). İlişki sonraki yıllarda büyümüş ve BMGF, Gates kontrolündeki STK’lar ve ilâç sektörünün büyük beşlisi arasında yöneticileri rutin olarak taşıyan bir döner kapı oluşturmuştur (Herper, 2011a). BMGF’nin Küresel Sağlık Bölümü’nün liderlik ekibi, AstraZeneca, Baxter International Healthcare Corp., Eli-Lilly, Novartis, Parke-Davis, Pfizer ve Wyeth’in eski yöneticilerini içermektedir (BMGF, 2017c). The Lancet tarafından neredeyse Vakfın ‘bir temsilcisi’ olarak tanımlanan (Sağlığa Özgü Teknoloji Programı) PATH (Global Justice Now, 2016, s. 21), Merck ve Sanofi gibi ilâç şirketleri için ‘piyasa temelli çözümler’ yaratarak 60’tan fazla kurumsal ortak için açıkça bir kolaylaştırıcı olarak işlev görmektedir.

Bu nedenle BMGF’nin hedeflerinin ilâç endüstrisinin ihtiyaçlarıyla yakından örtüşmesi şaşırtıcı değildir. Vakıf, gelişmekte olan dünyanın gerçeklerine göre uyarlanmış Ar-Ge stratejilerini desteklemeye açıkça kararlıdır ve bu stratejilerde “[b]ilimsel keşfin uygulanabilir çözümlere dönüştürülmesini hızlandırmak için, potansiyel müdahaleleri (örneğin aday aşıları) maliyetli ve zaman alıcı klinik deneylere girmeden değerlendirmek ve iyileştirmek için daha iyi yollar arıyoruz” (BMGF, 2017a). Açık bir dille ifade etmek gerekirse BMGF, çevredeki ülkelerde ucuz ilâç deneylerini finanse ederek Büyük İlâç’ın Batılı düzenleyici rejimleri aşma çabalarına yardım edeceğini vaat etmektedir. Aynı zamanda BMGF, egemen ulusların bütçelerini, Batılı çok uluslu şirketler için pazarlar yaratan yatırımlara yönlendirmektedir; bu yatırımlar geleneksel halk sağlığı programlarından radikal kaynak aktarımları gerektirse bile. Bir USAID raporunda açıkça ifade edildiği gibi amaç, “talebi canlandırmak için piyasa aktörlerinden ve dinamiklerinden yararlanmaktır” (USAID, 2014, s. 51).

BMGF, 1999 yılında Sıtma Aşısı Girişimi’ni kuran 50 milyon dolarlık bir bağışla sahneye çıkmıştır. Bill Gates burada, yeni kurulan vakfının tüm bir hayırseverlik alanına anında ve kesin bir şekilde hâkim olması için bir fırsat görmüştür: “Tek bir bağışla... sıtma araştırmalarının en büyük özel fon sağlayıcısı olduk. Bu gerçekten akıllara durgunluk veriyor” (Strouse, 2000). O zamandan beri BMGF’nin aşı üretimi ve dağıtımına katılımı dönüştürücü olmuş, özel şirketleri ve yatırım sermayesini, yakın zamana kadar kâr amacının nispeten küçük bir rol oynadığı bir alana entegre etmiştir.

Devlet destekli aşılama programları yirminci yüzyıl boyunca yaygınlaşmış ve özellikle aşı uygulamasını güçlü halk sağlığı programlarına entegre edebilen ülkelerde şüphesiz milyonlarca hayat kurtarmıştır. İlâç endüstrisi için aşılar, istikrarlı ancak cılız bir kâr kaynağı hâline gelmiştir. En yaygın olarak uygulanan aşılar patentli değildi: Jonas Salk’a çocuk felci aşısının patentinin kime ait olduğu sorulduğunda, “halka,” yanıtını vermiş ve “patenti yok, güneşi patentleyebilir misiniz?” diye eklemiştir (Hiltzik, 2014). Büyük İlâç Şirketleri’nin sözcüleri aşılama başarılarıyla övünmekten mutluluk duysa da, aşılar aslında “ilâç işinin ihmal edilmiş bir yanıydı” (The Economist, 2010); sektörün katılımı, aşı üretmek ve bunları fiyatları düşürme eğiliminde olan devlet alım programları tarafından şekillendirilen bir alıcı piyasasında satmaktan ibaretti. Marjlar o kadar düşüktü ki, 2000’li yılların ortalarına gelindiğinde birçok firma bu işten tamamen çekilmeyi düşünüyordu (The Economist, 2010).

Bu arada, sosyalist olmayan çevre ülkeler, birinci ve ikinci dünyanın aşılama başarılarını taklit etmeyi zor veya imkânsız buluyordu. BM kurumlarının malî ve teknik desteğine dayanan sınırlı ulusal aşılama programları, savaş sonrası dönemde küresel Güney’de dengesiz bir şekilde gelişti, ancak bunlar kaynak ve altyapı eksikliği nedeniyle ciddi şekilde engellendi (Miller ve Sentz, 2006). Sosyalizmin çöküşünden sonra Batı tarafından dayatılan kemer sıkma rejimleri, etkili aşı dağıtımı için gereken ulusal halk sağlığı aygıtı için daha da yıkıcı oldu. İş terimleriyle ifade etmek gerekirse, ulaşılabilir pazar muazzam kalmaya devam etti, ancak tedarik zinciri işlevsizdi ve alıcı tabanı küçüktü, yoğunlaşmıştı ve giderek artan bir şekilde nakit sıkıntısı çekiyordu. 1990’ların sonlarına gelindiğinde, alım için para kıt ya da yoktu ve Batılı ilâç firmalarının düşük gelirli ülkelerde kâr arayışı için çok az teşviki vardı.

Bu kasvetli iş manzarası, Gates Vakfı’nın müdahalesiyle kökten değişti. İlâç sektörüyle yakın iş birliği içinde çalışan BMGF ve bağlı kuruluşları, yükselen pazarlara zorla girmek için yeni plânlarla sektörü bozdu ve yeniden canlandırdı. BMGF’nin ilk yatırımlarından itibaren on yıl içinde aşılar artık ihmal edilmiş bir sektör olmaktan çıkmış, Büyük İlâç Şirketleri’nin muazzam gelirlerinin köşe taşı hâline gelmişti; gerçekten de küresel aşı pazarının yakın zamanda 2024 yılına kadar 77,5 milyar ABD dolarına ulaşacağı öngörülüyordu (Grand View Research, 2016). Forbes, ‘tarihin en büyük iş vizyonerlerinden biri’nin aşı stratejilerine övgü dolu bir yazısında Bill Gates’i, ‘hem gerçek hem de politik anlamda güç ve sermayenin dünya üzerinde maksimum olumlu etki yaratmak için nasıl harcanabileceğini göstermekle’ övdü. Makale, daha az gösterişli ifadelerle, bunu ‘büyük ilâç firmaları için ellerini ceplerine atmadan kalıcı bir pazar yaratarak’ başardığını kabul ediyordu (Herper, 2011b).

BMGF’nin felsefesi, hayırseverlik çabalarının iş anlaşmalarıyla hemen hemen aynı terimlerle değerlendirilmesi gerektiğini savunur (BMGF, 2017d). Aşılar, Microsoft ve Wall Street’ten uyarlanan ticarî stratejiler kullanarak “yoksulların ihtiyaçlarını, iş dünyasına kâr ve tanınırlık sağlayacak şekilde karşılama” (Gates, 2008) yönünde karşı konulamaz bir fırsat sundu. Bunlar en iyi şekilde, çağdaş kapitalistlerin düşüncesini yapılandıran ideolojinin bir parçası olan iş teorisi diliyle özetlenebilir:

1. İlk hamle avantajı: İhmal edilmiş bir pazar segmentinin ilk önemli işgalcisi olarak BMGF, sonraki oyuncular için kuralları belirleyecek iş koşullarını yaratabilir ve bu alandaki üstünlüğünü sürdürebilirdi.

2. Dikey pazar: ‘Dikey’ sağlık girişimleri (geniş tabanlı halk sağlığı çabalarının aksine belirli hastalıklara yönelik programlar) aracılığıyla ele alınabilecek bir sorun, Microsoft’un dikey pazarlama stratejilerine kolayca uyarlanabilirdi ve Vakfın altyapı yatırımları yerine kıyaslamaya uygun hızlı çözümlere olan tercihine uygun olacaktı.

3. Uygulanabilir ölçüm: Gates’in toplumun sorunlarına çözüm olarak gördüğü basit iş matematiğini uygulayarak, geleneksel olarak kamu otoritelerine emanet edilen bir alan, özel sektörün sözde üstün bilgeliği sayesinde daha etkin bir şekilde yönetilebilirdi. Dikey programlar, dar kapsamları ve hedefleri nedeniyle, ‘kıt kaynakları maksimum etki için optimize etmeyi’ amaçlayan sayısal veri analizine doğal olarak uygun olacaktı (BMGF, 2017b).

4. Değer Açığa Çıkarma: Aşı uygulamasının kısmi özelleştirilmesi, kamu sermayesinin değerini serbest bırakmak olarak tanımlanabilir ve bunun da yoksul ülkeler için 100 milyar dolarlık ekonomik fayda sağlayacağı öngörülmektedir (Lee ve diğerleri, 2013). Aynı zamanda, kâr amacını harekete geçirmeyi hedefleyen yeni kalkınma finansmanı biçimleri, özel piyasaların değerini açığa çıkarmak olarak tanıtılabilirdi.

5. Kaldıraç: Önceden var olan ancak yetersiz finanse edilen ve zayıf olan kurumsal bir aygıt (örneğin DSÖ’nün aşı bölümü; devlet sağlık bakanlıkları), stratejik yatırımlarla kolayca tâbi kılınabilir ve yönlendirilebilirdi. BMGF tarafından kurulan ve nihayetinde kontrol edilen kamu-özel ortaklıklarıyla birleştiğinde, Vakıf kendi görece küçük yatırımıyla muazzam kaynakları kullanabilirdi.

Özetle Bill Gates, bir kamu sağlığı sektörünü toptan ele geçirmesini kolaylaştıracak pazar koşullarını aşılar alanında buldu. Neredeyse bir gecede BMGF, küresel aşı politikasının yaratıcısı ve nihai hakemi hâline geldi ve azgelişmiş dünyanın yaşamlarını ve sağlığını etkileyen kararların Seattle’da merkezileşmesini sağladı. Melinda Gates’e göre (Bill’in hayır işlerindeki ortağı) seçim açıktı: “Parayla en büyük etkiyi yaratabileceğin yer neresi?” (Herper, 2011b).

GAVI

BMGF’nin aşılama alanına düzenlediği baskın, belki de halk sağlığındaki en etkili ‘kamu-özel ortaklığı’ olan GAVI’nin (Küresel Aşı ve Bağışıklama İttifakı) kurulmasıyla başladı. BMGF tarafından 2000 yılında ‘aşı pazarlarını şekillendirme’ açık hedefiyle başlatılan GAVI (GAVI Alliance, 2017b), büyük uluslararası kurumları (DSÖ, UNICEF, Dünya Bankası) ilâç endüstrisinin büyük güçleriyle (Janssen, GSK, Merck, Sanofi Pasteur, Pfizer ve diğerleri) bir araya getiren bir konsorsiyumdur; tümüne aracılık edip onları yönlendiren Gates Vakfı’dır.

GAVI, Gates’in küresel politikayı yönlendirmek için ihtiyaç duyduğu kaldıracı sağladı. BMGF örgütü beslemiştir, yönetim kurulunda daimî bir koltuk sahibidir ve operasyonlarına 4 milyar ABD dolarından fazla katkıda bulunmuştur (GAVI Alliance, 2017a). İsabetli bir şekilde ‘bir dev’ olarak tanımlanan GAVI (Kingah, 2001, s. 132), aşı alanındaki tüm oyuncular için gündemi belirler: onayı, aşıyla ilgili girişimlerin başlatılması için hem gerekli hem de yeterli bir koşuldur.

GAVI en başından beri şunları vaat etmiştir: (a) yeni aşıların tanıtımını hızlandırmak, (b) ‘mevcut uygun maliyetli aşıların’ kullanımını genişletmek ve (c) ‘gelişmekte olan ülkelere özel’ yeni aşılar için Ar-Ge’yi hızlandırmak (BMGF, 1999). Bununla birlikte, GAVI fonlarının, geleneksel olarak Batılı çocuklar için gerekli görülen aşıların (difteri, kabakulak, boğmaca, tetanos vb.) küresel Güney ülkelerine dağıtımını desteklemek için nadiren kullanıldığı dikkat çekicidir. Bunun yerine GAVI, sürekli olarak tam olarak Büyük İlâç Şirketleri’nin kâr marjlarını şişiren yeni ve pahalı ‘satış rekortmeni aşıları’ teşvik etmeye odaklanmıştır. İlk yatırımlarının büyük kısmı, pnömokok hastalığına karşı aşılamaya (Pfizer tarafından geliştirilen bir aşıyla), hepatit B’ye (GlaxoSmithKline ve Merck) ve grip benzeri bir bakteriyel enfeksiyon olan Hib’e (Merck ve Sanofi) yönelikti. 2012 itibarıyla, en çok satan beş aşı ürününden dördü (Pfizer’in Prevnar-13’ü, Sanofi’nin PENTAct-HIB’i, GSK’nın Cervarix’i ve hepatit aşı serisi) GAVI tarafından ciddi bir şekilde sübvanse edilmiş ve tanıtılmıştı (EvaluatePharma, 2012).

2009’da GAVI, Pfizer’in yeni pnömokok aşısı Prevnar’ın düşük gelirli ülkelere satışını sübvanse etmenin bir yolu olarak yeni bir kalkınma finansmanı türünün, İleri Pazar Taahhüdü’nün (AMC) öncülüğünü yaptı (GAVI Alliance, 2009). GAVI aracılığıyla BMGF ve beş zengin ülke (İtalya, Birleşik Krallık, Kanada, Norveç ve Rusya) ilâç için uygun bir pazarı garanti eden bir sözleşme sundu ve geliştirme maliyetlerini karşıladığı iddia edilen, müzakere edilmiş yüksek bir fiyattan yeni aşılar satın almayı taahhüt etti. Pilot ülke, bir gecede patentli aşının 1,6 milyon dozu için pazara dönüştürülen harap olmuş Ruanda’ydı (Sheikh ve Ngoboka, 2009). Anlaşmanın bir koşulu olarak Ruanda, Prevnar’ı rutin ulusal aşılama programına eklemeyi kabul etti, ancak GAVI sübvansiyonları sona erdiğinde ülkenin gelecekteki alımları finanse etme taahhüdünü nasıl karşılayabileceği belirsizdi. Kısa süre sonra Benin, Orta Afrika Cumhuriyeti ve Kamerun’un da dâhil olmasıyla milyonlarca kişi daha eklenerek pazar daha da genişletilmiş oldu. AMC finansmanı o kadar kârlı çıktı ki, 2012 itibarıyla Prevnar dünyanın önde gelen aşı ürünü hâline geldi; 2018 için öngörülen satışları 6,7 milyar ABD dolarıydı (EvaluatePharma, 2012). Böylelikle GAVI, kamu fonlarını özel kasalara aktaran ayrıntılı bir neoliberal plânın işleyebileceğini göstermiş oldu.

GAVI’nin hizmet yelpazesine daha yakın bir tarihte, aşı alıcılarını ve üreticilerini sübvanse etmek için sermaye piyasalarından yararlanan borç temelli bir mekanizma olan ‘yenilikçi kalkınma finansmanı’ eklendi. GAVI, bir aracı olan Uluslararası Bağışıklama Kredi Fonu (IFFIm) aracılığıyla Japon Uridashi piyasasına tahvil ihraç etmektedir. Tahviller, devlet bağışçılarının 20 yıla varan süreler boyunca belirli bir fiyattan milyonlarca doz aşı satın alma vaadiyle güvence altına alınmaktadır. Sistem, kalkınmacı çevrelerde neoliberal bir ‘kazan-kazan’ örneği olarak selamlanmaktadır: kapitalistler değer zincirinin her aşamasında pay alsa da, yoksul ülkelerin başka türlü karşılayamayacakları aşılara erişimden fayda sağladığı söylenmektedir. Tahvil sahipleri, ultra düşük faiz oranları çağına uygun, vergiden muaf garantili bir yatırım getirisi elde ederler. GAVI için bu ‘bir ülkeye bağlı olmayan örgütsel biçim’, geleneksel kalkınma yardımının siyasi sakıncalarını atlatırken çevre aşı pazarlarını merkezden yönlendirmenin güçlü bir yolunu sunmaktadır. Bu nedenle IFFIm artık GAVI’nin nakit ihtiyacının yüzde 39'una kadarını yıllık olarak karşılamaktadır (EvaluatePharma, 2012).

Bu arada ilâç firmaları, nakit sıkıntısı çeken ancak geniş ve risksiz bir pazarda sübvanse edilmiş fiyatlarla pahalı aşılar satabilmektedir: “öngörülebilir bir talep çekimi yaratarak, IFFIm aşılamanın yaygınlaştırılmasının önündeki önemli bir engele (uzun bir süre boyunca istikrarlı, öngörülebilir ve koordineli nakit akışlarının kıtlığını) işaret etmektedir” (Atun ve diğerleri, 2012, s. 2045). GAVI’nin aşı fiyatlandırmasına dahli tipik olarak sanki örgüt tavan fiyat belirleme niyetiyle hareket ediyormuş gibi övülse de, gerçekte niyet her zaman taban fiyatı yükseltmektir.

Zaman zaman eleştirilen ancak görünüşte karşı konulamaz olan, GAVI’nin özel teşebbüs ile kamu politikası arasındaki ayrımları bulanıklaştırmadaki rolüdür. Bazı durumlarda BMGF/GAVI, yoksul ülkelerin sağlık bakanlıklarını fiilen ilhak etmiştir (Ghosh, 2016). Örgüt, bazılarının ‘ilâç sömürgeciliği’ olarak adlandırdığı şeyi yeniden yapılandırmadaki rolünden hiç utanmaz görünmektedir. Örneğin Sri Lanka’ya GAVI 2002’de müdahale etti ve Johnson & Johnson’ın bir yan kuruluşu olan Crucell tarafından tedarik edilen yüksek fiyatlı bir aşıyı sübvanse etmeyi teklif etti. Pentavalent Hib olarak bilinen aşı, geleneksel DTwP aşısına Haemophilus influenza tip b bağışıklığı ekleyen bir kokteyldi; bu yeni formül ilâcı patentlenebilir ve dolayısıyla kârlı kılıyordu. ‘Bu tip aşıların DPT gibi standart temel aşıları baz alıp onlara küçük ve önemsiz bir katkı ile yeni pozu kesmesine izin verildiğini’ savunan eleştiriler kulak arkası edildi (Bindu, 2016).

Pentavalent Hib’in etiket fiyatı, yerini aldığı ilâçlardan neredeyse 20 kat daha yüksek olduğu için GAVI, Sri Lanka’ya, ülkenin aşıyı ulusal aşılama takvimine eklemeyi taahhüt etmesi koşuluyla geçici sübvansiyonlar teklif etti.

Aşının tanıtılmasından sonraki üç ay içinde, dört ölüm dâhil 24 advers reaksiyon rapor edildi ve bu durum Sri Lanka’nın aşıyı kullanmayı durdurmasına yol açtı (WHO, 2013). Daha sonra Hindistan’da 21 bebek advers reaksiyonlardan hayatını kaybetti. Eleştirmenler, Hib’in Güney Asya’da küçük bir halk sağlığı sorunu olduğuna ve advers reaksiyonların, aşı tarafından kurtarılan her 350 hayata karşılık 3.125 çocuğun ölümüne neden olabileceğinin öngörüldüğüne dikkat çekti (Kalyanam, 2013). Böylece, yeni aşılar lehine yapılan olağan savunma (yani ilâca bağlı birkaç ölümün kurtarılan hayat sayısına bakınca tahammül edilmesi gerekir nitelikte olduğu savı) altüst olmuştu. Bununla birlikte, GAVI’nin ortağı olan DSÖ derhal devreye girerek aşıyı güvenli ilân etti; bunun üzerine Sri Lanka durdurmayı kaldırdı (Narendran, 2011).

Pentavalent aşı Sri Lanka’nın ulusal aşılama programına iyice yerleştikten sonra, GAVI malî desteğini aşamalı olarak azaltmaya başladı. Etkisi bakımından GAVI, Sri Lanka’nın patentli aşıları sürekli olarak satın alması yönünde yasal taahhüt altına girmesini, sübvanse edilmiş fiyatları ‘müşteri çekmek üzere yem’ (loss leader) olarak kullanmakla sağladı ve ardından ülkeyi sürekli bir satın alma yükümlülüğüyle baş başa bıraktı. GAVI bu süreci ‘kademeli geçiş’ olarak adlandırmaktadır (Saxenian ve diğerleri, 2014).

GAVI’nin tanıtım websitesinde yayımlanan bir yazıda, Sri Lanka Sağlık Bakanı Ananda Amarasinghe, ‘ülkenin aşılamadaki başarı öyküsünün ardındaki sırlarını’ açıkladığını iddiasıyla GAVI ile iş birliğinin etkili olduğunu, çünkü “sömürgeci efendilerimizin [vurgu tarafımızdan eklendi] iyi bir temel attığını” belirtmiştir (Endean, 2015). Görünüşe göre bu sözde herhangi bir ironi bulunmamaktadır.

PATH

GAVI, küresel aşı politikasının genel istikametini belirlemeye hizmet ederken, BMGF, değer zincirinin her aşamasında, “ilk keşiften klinik deneylere ve ruhsatlandırmaya kadar” (Boslego, 2012, s.700) yeni aşıların geliştirilmesine yardımcı olmak için başka bir yan kuruluşa ihtiyaç duyuyordu. Kaldıraç ilkesine uygun olarak Gates, yoktan yeni bir örgüt yaratmayı reddetti, bunun yerine mevcut bir kuruluşu devraldı. Bu, Gates’in babası aracılığıyla Vakfın zaten bağlantılı olduğu, Seattle merkezli bir nüfus kontrol STK’sı olan PATH (Sağlıkta Uygun Teknoloji Programı) idi. BMGF örgütü fon yağmuruna tuttu, yönetim kuruluna temsilciler atadı ve kısa süre içinde CEO olarak, eski Microsoft’lu ve Baba Bill Gates’in eski hukuk ortağı olan Steve Davis’i atadı (Barker, 2008). BMGF’nin PATH’i kendi amaçları doğrultusunda yeniden şekillendirdiği süreç, iş dünyasında dostane devralma olarak bilinen şeye benziyordu.

PATH doğum kontrol ürünlerini desteklemeye devam etse de, aşıların geliştirilmesi ve dağıtımını desteklemek kısa sürede ana misyonu hâline geldi. Değer zincirinin arka ucunda PATH, araştırmayı finanse ederek ilâç firmalarının geliştirme giderlerini karşılamaya yardımcı olur. PATH özellikle, kâr amacı gütmeyen alandaki bilim insanlarını aşı üreticileri ve biyoteknoloji firmalarıyla bir araya getirerek, kamu ve özel alanların süreç boyunca harmanlanmasını sağlar (PATH, 2017). PATH’in hibe dağıtımı BMGF’nin hedeflerini ve Büyük İlâç Şirketleri’nin ticarî çıkarlarını yansıttığından, akademik araştırma kaçınılmaz biçimde sektör tarafından potansiyel olarak kârlı görülen rotavirüs, sıtma, HIV/AIDS ve grip gibi alanlara yönlendirilir. PATH ayrıca bazen milyarder ‘aşı kralı’ Cyrus Poonawalla’ya ait Hindistan Serum Enstitüsü gibi BRICS merkezli ilâç firmalarıyla da iş birliği yapar. PATH’in bu bağlamda düzenlediği ortaklıklar, yerel endüstrilerin Batılı ilâç sermayesinin gereksinimlerinden bağımsız olarak gelişmemesini sağlamaya yardımcı olur.

PATH, markalı aşıları pazara sunmak için gerekli klinik deneyleri düzenleme ve finanse etmede yoğun bir şekilde yer alır. Deneyleri yönetmek için PATH, Sözleşmeli Araştırma Kuruluşlarını (CRO’lar) işe alır; bunlar da merkez/çevre ücret farklılıklarından yararlanarak operasyonları sahada ucuz bir şekilde yürütmek üzere yerel kuruluşları görevlendirir. Bu Taylorist offshoring sisteminde, hızlı ve olumlu sonuçlar elde etme baskısı muazzamdır ve etik ihlâller yaygındır (Elliott, 2012).

Literatür taraması, PATH sponsorluğundaki deneylerde rahatsız edici bir örüntü ortaya koymaktadır; bu deneyler neredeyse her zaman etik sorular gündeme getirmekte, ancak görünüşe göre istenen onayları almakta asla başarısız olmamaktadır. Örneğin 2010’da PATH, GlaxoSmithKline (GSK) tarafından geliştirilen bir sıtma aşısı olan Mosquirix’in Faz III deneyini düzenledi ve deneysel tedaviyi yedi ülkede binlerce Afrikalı bebeğe uyguladı. GSK ve BMGF deneyleri ezici bir başarı olarak ilân etti ve bu tanıtım popüler basın tarafından eleştiri olmaksızın benimsendi (Boseley, 2011).